对话大咖 | 何约明教授：从早筛到共病管理，肺癌诊疗如何实现“全程个体化”？

何约明教授：闽南地区在肺癌高危人群分布方面具有一定的区域特色。该地区，尤其是泉州一带，石材加工业较为集中，无论是石材雕刻还是板材加工，产业规模均较为突出，从业者数量较多。此外，闽南部分地区亦分布有煤矿等矿山资源，因此粉尘职业暴露人群规模较大，是肺癌筛查与防控中需高度关注的重点群体。

同时，闽南地区民众素有“爱拼敢赢”的精神传统，劳作强度普遍较高，女性患者亦不鲜见。其发病诱因多与厨房油烟暴露、家庭成员吸烟所致的二手烟吸入以及空气污染等环境因素相关，这些均可视为本地区肺癌发病的流行病学特色之一。此外，遗传易感性亦不容忽视，对于具有肿瘤家族史的人群，应予以相应的关注与随访。

在肺癌早筛手段方面，目前最为有效的技术当属低剂量高分辨率CT检查，其对患者的早期诊断获益最为明确。与此同时，血清肿瘤标志物检测及血液相关分子标志物检测等尚处于研究探索阶段，可作为辅助性早期发现手段之一。

何约明教授：MDT模式在当前肺癌诊疗体系中占据重要地位，无论对于早中期患者还是晚期患者，其价值均不可忽视。MDT模式之所以备受推崇，在于其汇聚了病理科、影像科、放疗科、肿瘤内科、呼吸内科等多个专科的专家，通过多学科共同探讨，为患者制定更为科学合理的个体化治疗方案。

以Ⅲ期肺癌患者为例，各大指南首推MDT模式，原因在于此类患者需根据肿瘤的可切除性（分为可切除、潜在可切除与不可切除三类）进行分层管理。对于潜在可切除患者，可通过新辅助治疗创造手术条件，后续转介至胸外科进行根治性切除；对于不可切除患者，则可联合放疗科开展综合治疗，实现多手段协同干预。由此可见，MDT模式是切实提升患者获益的重要路径之一。

此外，在治疗安全性管理方面，MDT模式亦发挥着关键作用。靶向治疗与免疫治疗可能累及多个系统，如皮肤、肝肾功能及肾上腺等，各专科的协同参与有助于及时识别并处理相关不良反应，使安全监控更加科学、系统，从而更有效地保障患者的治疗依从性与康复进程。

何约明教授：耐药是肿瘤治疗中难以回避的核心难题，无论是靶向治疗还是免疫治疗，均不可避免地面临耐药问题，这也是肿瘤治疗复杂性与挑战性的重要体现。

对于靶向治疗耐药，再次活检对指导后续治疗具有重要价值。驱动基因阳性患者接受TKI治疗后出现耐药的机制各异，部分源于原靶点发生二次突变，部分表现为组织学类型转化，亦有部分属于非靶点依赖性耐药。不同耐药机制对应不同的处理策略。通过再次活检，可明确病理类型是否发生改变或是否有新靶点出现；若存在可用药的新靶点，则可考虑双靶联合治疗。对于无明确靶点的患者，仍可选择化疗、抗血管生成治疗或免疫治疗等方案进行后续干预。

相较而言，免疫耐药的机制更为复杂，除PD-1/PD-L1通路外，还涉及其他多种免疫逃逸通路。目前，针对不同免疫通路的联合用药策略正在积极开展临床研究，包括新型免疫抑制剂联合原有靶向药物、ADC药物及肿瘤疫苗等，已在部分耐药患者中进行了探索性应用。相信随着研究的不断深入，未来有望为耐药问题提供更优的解决方案。

何约明教授：共病管理是肺癌治疗中亟需高度关注的问题，对患者的治疗过程及预后均产生显著影响。其中，肺结核尤为值得重视。我国仍为结核病高负担国家之一，既往居全球第二位，目前位列第三，因此在临床实践中常会遇到肺癌合并肺结核的患者。然而，两者在影像学表现上有时难以鉴别——肺结核可表现为斑片影、结节，甚至出现咯血等症状，与肺癌的临床表现存在重叠，给鉴别诊断带来一定困难。因此，在整个治疗过程中，无论是针对结核还是肿瘤，均需警惕两种疾病并存的可能。

一旦确认肺癌与活动性肺结核共存，应根据患者具体情况进行分层管理。对于活动性结核且肿瘤尚不急于处理的非急症患者，建议优先启动抗结核治疗，再择期开展抗肿瘤治疗。原因在于：首先，活动性结核可影响手术伤口愈合，若需手术干预，未控制的结核将增加术后并发症风险；其次，结核药物与抗肿瘤药物之间存在相互作用，尤其是利福平作为肝药酶诱导剂，可能加速多种药物（包括抗感染药、化疗药及靶向药）的代谢，从而削弱其疗效。因此，多数患者需先行抗结核治疗，待结核控制后再行抗肿瘤治疗。

当然，并非所有患者均适用此原则。部分晚期肿瘤患者因病情紧急需立即干预，此时可在抗结核治疗的同时，选择受影响较小的治疗手段。例如，部分化疗药物与结核药的相互作用相对有限；放疗并非绝对禁忌；靶向治疗则可通过调整给药时间间隔，尽可能降低药物间相互作用的影响。总体而言，应根据患者具体病情及用药方案，实施个体化综合管理。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥 何约明

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