降糖减重之外再添砝码：替尔泊肽斩获心血管适应症

发布时间：2026-09-09来源：药事纵横

2 型糖尿病的临床管理逻辑，在过去十余年已经发生了根本性转变。早年间临床诊疗的重心几乎全部落在糖化血红蛋白的数值控制上，医生评判药物好坏，很大程度要看降糖幅度究竟有多强。但随着大量心血管结局试验陆续公布数据，业内慢慢形成共识：单纯把血糖指标降下来，并不足以改善糖尿病患者的长期生存结局。对于合并心血管高危因素的 2 型糖尿病人群，药物能不能带来实实在在的心血管保护效应，已经成为评判一款降糖药综合实力的核心标尺。

GLP-1 受体激动剂类药物，凭借明确的心血管获益证据，早已跳出单纯降糖药的定位，成为代谢领域的核心治疗选择。而替尔泊肽作为 GIP 与 GLP-1 双靶点激动剂，上市之后凭借突出的降糖、减重效果快速抢占市场，但很长一段时间里，行业对它最大的疑问，恰恰集中在心血管结局上面。这款同时激活两条肠促胰素通路的药物，在强效代谢获益之外，究竟能不能给高危糖尿病患者带来心血管层面的实际收益，一直是临床与产业共同关注的悬念。

2026 年 8 月 28 日 FDA 基于 SURPASS-CVOT 研究的数据，批准替尔泊肽新增适应症，用于降低心血管高风险成人 2 型糖尿病患者主要不良心血管事件发生风险。这也是全球范围内第一个拿到该适应症的 GIP/GLP-1 双受体激动剂。但我们不能简单把这次获批解读成“替尔泊肽证明自己优于现有 GLP-1 药物”，这项头对头的心血管结局试验本身设计、数据结果，以及背后折射出双靶点药物真实临床定位，还有国内后续落地面临的现实问题，都值得掰开做细致分析。

一、SURPASS-CVOT：与众不同的头对头心血管结局研究

绝大多数降糖药的心血管结局试验，采取的都是试验药物对比安慰剂的设计模式。设置安慰剂对照，目的主要是验证药物的心血管安全性，排除新药会增加心血管事件风险，满足监管机构上市的硬性门槛。SURPASS-CVOT 最大的不同，在于它没有选用安慰剂作为对照组，直接拿已经拥有明确心血管获益证据的度拉糖肽作为对照药物，这也是肠促胰素类别当中，首次开展两个药物直接比拼的大型心血管结局研究。

这项Ⅲ期试验一共入组 13299 名 40 岁以上 2 型糖尿病患者，入组人群有明确限定，全部是已经确诊心血管疾病的高危人群，基线糖化血红蛋白处于 7%-10.5% 区间，BMI 不低于 25kg/m2。受试者随机分成两组，替尔泊肽组剂量逐步滴定至最大 15mg 每周一次，对照组固定使用度拉糖肽 1.5mg，同样每周皮下注射给药，整个研究中位随访时间达到 210.1 周，换算下来超过 4 年时间，长时间随访才能够捕捉足够数量的 MACE 事件，保证终点统计结果具备参考意义。

很多人容易忽略这个试验预设的终点属性：研究目标是证明非劣效，而不是优效。也就是说试验的出发点并不是证实替尔泊肽心血管保护效果强过度拉糖肽，而是验证在心血管高危人群当中，替尔泊肽的心血管风险不会差于已经被认可的度拉糖肽。这一点是理解全部试验数据的大前提，如果脱离非劣效的试验初衷，直接拿着 HR 数值去解读替尔泊肽“心血管疗效更好”，就会出现结论偏差。

二、试验数据客观拆解：MACE终点未达优效，但全因死亡信号值得重视

研究主要终点 MACE-3，定义为首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中的复合事件。最终数据显示替尔泊肽组 MACE-3 发生率 12.1%，度拉糖肽组 13.0%，风险比 HR=0.92，95% 置信区间 0.83-1.01。风险比 0.92 代表替尔泊肽组 MACE 事件相对下降 8%，但是置信区间上限越过 1，统计学层面没有达成优效，稳稳达成预设的非劣效目标。

把复合终点拆开看各个分项，心血管死亡 HR 0.89，非致死心梗 HR 0.93，非致死卒中 HR 0.97，三个单独终点置信区间全部跨过 1，单看这几个指标，两组之间没有统计学差异。即便把致死 + 非致死心梗、致死 + 非致死卒中合并统计之后，依旧没有看到替尔泊肽相较于度拉糖肽的统计学优势。上述结果也说明，在心梗、卒中、心血管死亡这类硬终点上，替尔泊肽没有展现出碾压老一代 GLP-1 激动剂的能力。

但这里有一个不能被轻易略过的信号：全因死亡数据。替尔泊肽组全因死亡率 8.5%，度拉糖肽组 10.1%，HR=0.84，95% CI 0.75-0.94，置信区间完全落在 1 以下，统计学上体现出差异。这组数据是整篇研究里非常亮眼的发现，但我们要保持审慎态度。全因死亡属于研究的次要终点，试验设计的时候没有把它作为确证性终点，次要终点得到阳性结果只能作为提示，不能直接下定论说替尔泊肽可以显著降低 2 型糖尿病高危患者全因死亡。究竟这个获益信号是真实药效带来，还是多重因素下的偶然结果，未来还需要更多真实世界研究去进一步佐证，不能单凭一项试验的次要终点就过度放大它的价值。

代谢层面结果符合既往认知，随访 36 个月的时候，替尔泊肽和度拉糖肽均能够实现糖化血红蛋白以及体重相较于基线水平下降。对比度拉糖肽，替尔泊肽本身降糖减重的幅度优势早已被过往 SURPASS 系列试验证实，本次 CVOT 研究再次复现代谢获益，强大的代谢改善，会不会间接对远期生存产生正向作用，也是临床讨论当中经常被提及的逻辑。

三、安全性特征依旧延续原有画像，胃肠道反应仍是现实使用阻碍

从 SURPASS-CVOT 披露的安全性信息来看，替尔泊肽整体安全性、耐受性和之前多项临床试验保持一致，没有出现新的、意料之外的安全风险。最突出的不良反应依旧是胃肠道相关症状，恶心、呕吐、腹泻居多，大多集中发生在剂量逐步上调的阶段，严重程度集中在轻度到中度区间。

胃肠道副作用听上去不算严重，但落到真实临床场景，恰恰是限制很多患者坚持用药最现实的门槛。尤其替尔泊肽需要梯度提升剂量，不少患者在爬坡过程当中难以耐受，被迫选择下调给药剂量，甚至直接终止治疗。在严格管控的临床试验环境下，受试者会获得完善的用药宣教，依从性会优于普通门诊患者。可以预判，进入真实世界大规模使用之后，胃肠道不耐受造成停药的比例大概率会高于试验当中观察到的水平，临床医生给药时，剂量滴定节奏的把控依旧是实操重点。

另外也要明确，本次获批仅仅针对已经存在高心血管风险的 2 型糖尿病成人患者，并不是所有 2 型糖尿病人群都适用这条适应症。对于心血管基线风险不高的患者，目前还没有证据支持替尔泊肽可以带来心血管事件下降的获益，临床不能盲目扩大适应症适用人群。

四、此次FDA获批对产业与临床格局带来的实际影响

站在临床端来看，替尔泊肽拿到心血管风险降低适应症，补齐了自身非常关键的一块证据拼图。在此之前，临床医生认可它降糖减重能力，但面对心血管高危病人做药物选择时，手里缺少直接的心血管结局证据，很多医生会优先选择已经完整证实心血管获益的 GLP-1 产品。现在有 SURPASS-CVOT 数据支撑，在欧美地区，合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，替尔泊肽会获得更大的选用权重。

不过我个人观点，它并不会完全挤压度拉糖肽这类成熟 GLP-1 药物的生存空间。度拉糖肽一周一次给药，剂量方案简单，滴定流程更加温和，价格体系经过多年市场磨合，医生用药经验积累非常充分。而替尔泊肽给药方案复杂，需要逐级调量，药物成本更高。对于一部分追求用药简便、耐受能力偏弱的患者，老产品依旧拥有不可替代的位置。

从行业赛道角度，替尔泊肽作为首款拿到心血管适应症的 GIP/GLP-1 双激动剂，也给整个双靶点赛道树立参照模板。现在全球多家企业布局同类双靶点分子，大家除了比拼降糖减重的效果之外，心血管结局将会成为绕不开的大考。一款代谢药物，最终还是要回归患者长期生存获益，只看短期代谢指标改善远远不够，后续同类候选分子想要跻身第一梯队，心血管结局试验几乎是必经之路。

同时也要客观看待专家的观点，糖尿病诊疗长期把目光锁定血糖数值，大量患者伴随隐匿性心血管病变却没有得到干预。这次获批最大意义之一，是再次强化行业认知：糖尿病治疗不能只盯着化验单上的糖化血红蛋白，心血管风险管控必须贯穿疾病全程。

五、国内落地的现实困境与待解问题

需要特别注意，这项心血管降低适应症现阶段仅仅获得 FDA 批准，国内暂未获批。国内患者暂时还不能依据这一条适应症去使用替尔泊肽。替尔泊肽在国内的研发申报进程一直在推进，但完整的 SURPASS-CVOT 是海外开展的大型试验，入组受试者以欧美人群为主，东亚人群样本占比有限。国内监管机构如何看待这份海外头对头试验数据，能不能直接以此为依据批准国内心血管适应症，尚存不确定性。

即便未来国内适应症顺利获批，还有两道现实坎。第一是药物可及性，替尔泊肽现阶段定价偏高，如果不能进入医保目录，绝大多数国内普通糖尿病患者很难负担长期用药成本；第二是真实世界证据补充，海外试验结论能不能完全复刻到中国 2 型糖尿病患者群体，中国人用药之后不良反应发生情况、心血管终点获益程度，都需要国内真实世界数据进一步验证。国内 2 型糖尿病患者疾病谱、合并症特征和海外队列并不完全等同，不能直接全盘照搬欧美的临床应用经验。

国内 GLP-1 赛道竞争已经非常拥挤，多款国产 GLP-1 激动剂推进心血管结局研究，未来几年会陆续产出结果。等到国产同类产品拿到心血管获益证据之后，市场格局又会迎来新一轮变化，替尔泊肽进入国内之后，将要面对国产药物的强力竞争。

六、结语

FDA 基于 SURPASS-CVOT 研究批准替尔泊肽心血管风险降低适应症，是 GIP/GLP-1 双激动剂发展历程当中标志性事件。但我们应当理性解读这次获批，不可以过度神化药物价值。这项头对头研究证实替尔泊肽心血管保护效果非劣效于度拉糖肽，完成监管层面关键证据闭环，次要终点当中全因死亡下降信号值得后续持续跟踪，但 MACE 主要终点并未实现统计学优效，这是我们解读所有宣传新闻稿时需要守住的判断基线。

这款药物的价值，建立在强大降糖减重代谢获益基础之上，心血管适应症为它增添重要砝码，但胃肠道耐受性问题依旧是临床绕不开的现实约束。对临床医生而言，替尔泊肽多了一个有力的治疗选项，但不等于可以无差别用于全部 2 型糖尿病患者，用药决策依旧要结合患者心血管基线风险、耐受情况、经济承受能力综合权衡。

放眼国内，替尔泊肽心血管适应症的落地还存在时间差，海外大型临床试验数据如何适配中国临床场景，医保、可及性问题都有待逐步解决。更长远看，替尔泊肽 SURPASS-CVOT 也给整个代谢药物行业敲响警钟：减重降糖只是药物的中间效应指标，评价代谢药物的终极标尺，终究还是患者的长期生存结局。双靶点浪潮之下，后续创新分子不能只追逐短期代谢数据亮眼，心血管、肾脏等硬终点证据，才是决定药物真正临床地位的核心。

参考资料：

1、Eli Lilly and Company Press Release: FDA approves Lilly's Mounjaro (tirzepatide) to reduce cardiovascular risk in adults with type 2 diabetes. Published August 28, 2026.

2、Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL, Buse JB, Del Prato S, Kahn SE, Lincoff AM, McGuire DK, Miller D, Nauck MA, Nishiyama H, Nissen SE, Sattar N, Weerakkody G, Wiese RJ, Zinman B, Zoungas S, Basile J, Davies MJ, Giorgino F, Kellerer M, Ji L, Varkonyi T, Menon V, Broder JC, Herschtal A, D'Alessio D; SURPASS-CVOT Investigators. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025 Dec 18;393(24):2409-2420. doi: 10.1056/NEJMoa2505928. PMID: 41406444.

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