全球MASH药物竞赛发令枪在2024年4月由Madrigal的resmetirom打响。resmetirom是一种THR-β选择性激动剂，通过增强肝脏线粒体脂肪酸β氧化来减少肝脏脂肪蓄积，2025年度销售额达9.6亿美元，2026年Q1收入3.1亿美元，在用患者超4.2万人。然而截止目前resmetirom未在中国内地获批上市，未纳入医保，无法通过公立医院常规药房购买，仅可通过海南博鳌特许药械通道或跨境医疗渠道获取。

表1：resmetirom全球获批情况

数据来源：Pharma ONE药物研发大数据平台，中国医药工业信息中心

resmetirom的“肝病科渠道+博鳌通道”模式，需要肝病科医生主动识别MASH患者、启动博鳌用药申请流程，患者需接受全额自费，处方场景相当狭窄。而司美格鲁肽的MASH适应症嵌入在一条已经运转的处方路径上，当肥胖合并脂肪肝的患者在内分泌科门诊被筛查出FIB-4升高时，医生开出的处方不需要转诊、不需要启动特殊通道、不需要患者承担额外费用。

然而GLP-1类药物存局限，体重减轻达到一定幅度后，对纤维化改善的边际效应可能减弱，这为联用其他机制的药物提供了机会，比如FGF21类似物。

FGF21类似物被行业视为纤维化改善的“最强音”。II期临床数据显示，FGF21类似物实现75%纤维化改善≥1期且MASH未恶化，并已展现出逆转F4期纤维化的潜力。在T2DM人群中，FGF21联合GLP-1类药物相较于GLP-1单药，肝脏脂肪含量降低比例分别为65%和10%，联用优势极其显著。罗氏以35亿美元收购89bio拿下pegozafermin，其III期ENLIGHTEN-Fibrosis研究针对F2-F3人群，预计2027年上半年读出52周组织学数据；诺和诺德也布局了FGF21类似物efruxifermin，III期SYNCHRONY Histology研究预计2027年读出52周组织学终点。

表2：全球FGF21类似物核心管线

数据来源：Pharma ONE药物研发大数据平台，中国医药工业信息中心

在THR-β赛道，海思科的HSK31679是国产进度最快的管线，2026年6月启动了MASH伴肝纤维化的III期临床试验，此前在EASL年会上已公布亚洲人群的IIb期数据。pan-PPAR激动剂lanifibranor的III期NATiV3研究已完成全部患者72周访视，顶线结果预计2026年Q4读出。国内众生睿创的ZSP1601片IIb期临床试验已获得积极数据，治疗48周后两个剂量组主要疗效终点应答率均显著优于安慰剂组，可同时实现抗纤维化、降低肝脏脂肪含量和改善肝酶的三重获益。

表3：全球THR-β靶点管线

数据来源：Pharma ONE药物研发大数据平台，中国医药工业信息中心

这些管线在国内面临一个共同难题，司美格鲁肽已定义标准，它们得在肝脏组织学终点上证明自己更优。而从临床开发时间来看，2028-2030年，国内MASH处方格局不太可能出现多药竞争。不过，FGF21类似物在纤维化改善深度上的数据优势，意味着未来很可能是“GLP-1RA打底，FGF21类似物或THR-β激动剂叠加”的联用方案。

ESSENCE试验第1部分给出了两个数字：62.9%的MASH缓解率（纤维化无恶化）和36.8%的纤维化改善率（MASH无恶化），治疗组与安慰剂组的差距分别为28.6和14.4个百分点。

AASLD 在2025年11月发布了司美格鲁肽MASH用药指南，明确建议使用无创检测（NITs）而非肝活检来筛选候选患者。看似技术性的建议，实际重新定义了处方权的分配逻辑，如果确诊MASH必须依赖肝活检，那么只有具备肝穿刺能力的肝病专科医生才拥有完整的“诊断-处方”链条。而无创评估推向前台后，内分泌科医生在常规门诊中就能完成风险分层并启动治疗。

国内《肝病专科联盟体系下代谢相关脂肪性肝病分级诊疗路径》明确以FIB-4指数作为初始风险分层的“关键节点”，联合肝脏硬度测定实现精准分流，并系统制定肝病科与内分泌科之间的双向转诊指征。一项基于22970人的中国城市体检队列显示，MAFLD总体占比28.77%，其中16.87%的患者FIB-4提示显著纤维化。这些患者的首诊科室是内分泌科或体检中心，而非肝病科。

中国临床路径强调FIB-4起始筛查后转诊至肝病科，而AASLD指南允许在内分泌科完成“筛查-确诊-治疗”的闭环，两条路径的差异在于处方权归属。如果中国路径坚持肝病科作为治疗决策的终点，司美格鲁肽MASH适应症的处方场景将依赖肝病科医生的GLP-1认知水平。

resmetirom和司美格鲁肽是两种样板，一个告诉你“肝病了要治肝”，另一个告诉你“肝病了，可能得从代谢治起”。后者能否跑通，取决于内分泌科诊室，有没有一套能接住这类患者的筛查逻辑。