2019—2025年，国家医保药品目录从“扩数量”走向“优结构”，协议期谈判药由48种增至472种，占比由1.4%升至11.4%；同期目录总量在动态调整、新增纳入、续约转常规与调出并行中持续重构。对医药产业而言，医保结果已不只是“能否报销”的准入信号，而是反向定义研发方向、定价空间、适应症布局与商业化能力的核心变量。

本文内容摘自摩熵咨询《从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》报告。该报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色演变、治理结构、目录规则及品种结构变化，依托摩熵医药数据库多年沉淀的行业数据与政策追踪能力，旨在帮助医药行业从业者穿透政策表象，理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。

本章节围绕五大核心问题展开：目录增量从哪里来、哪些药品更容易纳入或被调出、增量集中于哪些疾病和创新方向、国谈药如何从进入目录走向真实使用、企业应如何调整定价、研发、准入与商业化策略。

从结构变化看，2019—2025年，协议期内谈判/竞价药品由48种增至472种，净增424种，是目录结构变化最显著的部分。同期西药由1,279种增至1,446种，中成药由1,316种增至1,335种，中药饮片稳定为892种，说明创新增量主要集中于谈判路径。

协议期内谈判/竞价药品占目录总品种数比重由2019年的1.4%升至2025年的11.4%。西药增量反映创新药与现代治疗方案持续进入，中成药整体保持稳定，显示目录扩容并未显著依赖中成药大规模增加。

结果层面可见：真正改变目录结构的，不是传统目录平移，而是谈判准入制度对高价值药品的持续导入。

资料来源：1.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019-2025年）；摩熵咨询整理

以2025年为例，当年医保药品目录调出药品共29个。其中协议期内谈判药8个，占比27.6%，主要特点为协议到期后续约评价未通过；常规目录西药15个，占比51.7%，主要特点为老品种、替代性增强、供应下降；常规目录中成药6个，占比20.7%，主要特点为临床价值重新评价。

注：国家医保局未逐品种公开完整调出原因。表中判断由摩熵咨询结合协议期状态、临床使用、供应情况及治疗格局综合分析，不代表官方结论。

资料来源：1.国家医保局历年目录调整结果官方公告（2019—2025）；摩熵咨询整理。注：国家医保局未逐品种公开完整调出原因，表中判断由摩熵咨询综合分析，不代表官方结论。

新增纳入并非单纯追求数量增长，其底层逻辑是：临床价值高、患者获益明确、价格谈判后基金可承受，并优先覆盖重大疾病、罕见病、慢病和儿童用药等重点保障领域。

具体而言，新增纳入的核心驱动因素包括四个方面：

1. 临床必需性：重点支持临床急需、患者获益明确、可改善重大疾病治疗可及性的药品。

2. 创新性与治疗价值：优先纳入创新程度高、机制明确、能够填补治疗空白或改善现有治疗结局的品种。

3. 保障重点人群与疾病领域：重点涉及肿瘤、罕见病、慢病、儿童用药及部分感染性疾病等领域，体现保障结构优化。

4. 基金可承受与价格合理：新增纳入通常建立在谈判或价格优化基础上，兼顾患者可及性与医保基金可持续性。

结果解读：谈判降幅整体高位运行，显示医保支付方对创新药准入采取“以价换量、以价换可及性”的治理逻辑。价格降幅并未简单随年份下降，说明结果取决于品种结构、临床价值与基金测算，而非单一压价趋势。对企业而言，目录结果不仅是能否进入医保，还包括进入医保时能保留多少价格空间。

资料来源：1.2018年国家医保抗癌药专项谈判结果官方公告；2.国家医保局历年目录调整与谈判结果官方公告（2019-2024）；3.2025年目录调整结果官方发布信息；摩熵咨询整理

资料来源：1.国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）；摩熵咨询整理

从重点领域结果观察：

1. 肿瘤：仍是谈判纳入重点领域，以重大疾病高值治疗为主。支付逻辑代表性方向为靶向、免疫、ADC/双抗等，仍将保持重点。

2. 罕见病：支付压力大但政策关注度高，强调患者获益和可及性。酶替代、儿童罕见病药等更多品种进入分层支付讨论。

3. 慢病与代谢：大人群疾病负担重，强调基金效率和长期管理。糖尿病、代谢、心血管等更重成本效果与预算影响。

4. 神经系统：创新支付讨论逐步增多，强调临床价值和可替代性。阿尔茨海默病、精神神经等纳入节奏稳步提升。

5. 儿童/临床急需：补短板属性明显，突出临床必需性。儿童用药、急抢救和临床急需药体现目录保障功能。

2025年，首版商保创新药目录正式发布，首批纳入19种药品，其中1类新药9种，主要承接高价值创新药，标志着基本医保之外的第二支付通道正式建立。基本医保目录与商保创新药目录开始形成分层承接：前者定位“保基本、广覆盖”，后者定位“补充承接高价值创新药”。企业做产品布局时，需要同步考虑疾病负担、临床价值、基金承受能力和支付分层路径。

患者真实获得路径包括六个环节：国家目录公布（形成全国准入资格）→ 省级落地执行（明确报销和管理细则）→ 医院药事会 / 院内目录（决定能否进入院内目录）→ 采购进院与供应保障（影响实际可开具性）→ 医生处方与患者获得（影响临床真实使用）→ 医保结算 / 双通道 / 单独支付（影响患者支付体验与依从性）。

在实际落地过程中，最常见的五类障碍包括：省级发文与执行节奏不一致、医院药事会召开不及时、DRG/DIP下医院预算顾虑仍在、双通道与单独支付等配套不足、以及采购配送与供应保障能力不足。

对企业而言，国谈成功只是“拿到入场券”，真正的商业化成败还取决于落地能力、进院能力和支付衔接能力。国家统一准入并不天然等于全国同质化落地，地方执行差异决定国谈药放量节奏。市场准入团队与商业团队必须协同，才能缩短医保准入到销售放量的时间差。

资料来源：1.关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见；2.关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知；3.国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革相关政策文件；摩熵咨询整理

对企业的四大直接影响：

1.定价策略：首发价格需预留未来谈判空间；进入医保后的价格重塑将影响全渠道价格体系；续约预期必须前置考虑。

2.研发与适应症策略：适应症顺序要考虑支付边界；真实世界证据和药物经济学证据重要性上升；临床价值与可替代性直接影响目录结果。

3.市场准入策略：准入路径不再只有基本医保一条路；需要同步评估商保承接、双通道和地方支付支持；目录内支付限定设计会影响放量空间。

4.商业化与上市后管理：进院、双通道、供应保障成为关键；续约、调出和落地执行需长期管理；医学、市场准入和销售必须更强协同。

资料来源：1.国家医保局关于谈判药品落地、双通道和支付方式改革相关政策文件；摩熵咨询整理

与之对应，企业能力要求也在升级：过去重点关注“是否进医保”，以临床证据为主，谈判是终点，全国统一策略；现在则需要重点关注“进入后如何长期留在目录并放量”，临床+药经+预算影响+落地能力并重，谈判成功只是商业化起点，需制定全国准入+区域落地双层策略。

医保目录结果变化的本质，是支付方在“保基本”约束下，不断提升准入效率、支付精细化程度和创新承接能力。对企业而言，未来胜出的关键不是单一产品谈判技巧，而是“产品价值+支付路径+落地执行+长期管理”的系统能力。

从“目录扩容”到“竞争重构”，医保目录正在从一份保障清单升级为塑造产业竞争格局的规则引擎：谈判药品占比七年提升约10个百分点，调出机制让目录有进有出，增量资源向重大疾病和高价值创新方向集中，商保目录为支付分层打开第二通道。对这些结果的解读，正在成为药企制定中国策略的起点。

读懂“医保结果”，就是读懂中国医药市场的支付端逻辑。摩熵医药数据库依托对医保目录、品种结构、谈判结果与落地进度的多维度实时追踪，将碎片化政策信息转化为可比较、可推演的决策依据，助力企业精准把握政策脉搏、科学制定准入策略、高效推进商业化落地，在医保主导的新格局中赢得先机。

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