宫本法教授：化疗用了这么多年，为什么急淋还需要免疫治疗？答案在这里 | 国际血液肿瘤关注月

宫本法教授：目前急性淋巴细胞白血病的治疗，在化疗时代主要分为三个阶段：第一个阶段是诱导缓解治疗，第二个阶段是巩固强化治疗，第三个阶段是维持治疗。化疗对于急淋的治疗仍然非常重要。患者在发病时肿瘤负荷很高，我们需要通过强效化疗快速、深度地降低肿瘤负荷，使血象早期恢复，达到血液学上的完全缓解状态。因此，早期的化疗具有不可替代的重要作用。

宫本法教授：经过多年对现有化疗方案的不断改良和优化，目前急性淋巴细胞白血病的整体疗效较以往已有显著提升，尤其是在成人患者中，我们借鉴了儿童方案后，疗效比过去有了明显提高。但即便如此，成人的疗效仍不及儿童。因此，我们需要新的免疫治疗方法来改善这部分患者的预后。

其中一个重要原因是，部分患者虽然早期能够获得疾病缓解，但体内仍然残存有化疗无法清除的白血病细胞。传统化疗的清除能力是有限的，且毒性反应较大。成人急淋患者对某些化疗药物的耐受性比儿童患者更差，所以我们迫切需要新的治疗手段来改善这部分患者的整体治疗结局。

宫本法教授：近年来，针对急性B淋巴细胞白血病涌现出多种免疫治疗方式，代表性的包括贝林妥单抗、奥加伊妥珠单抗，以及靶向CD19或CD22的CAR-T治疗等。这些都是在急淋治疗中新的免疫治疗方法和手段。

与传统化疗相比，免疫治疗最大的区别在于它并非以单纯的非选择性杀灭为主，而是靶向性更强，能够实现我们所说的精准治疗。同时，免疫治疗的毒副作用相较传统化疗更低。因此，在特定患者群体中，尤其是老年患者或合并症较多、脏器功能欠佳的患者，选择免疫治疗可能更为合适。

宫本法教授：当前我们对急淋治疗方案的优化，其核心目标在于“减毒增效”，无论采用哪种方法，都希望在降低化疗或治疗相关毒性的同时，进一步提高疗效。免疫治疗的出现恰恰能够解决这一部分问题。由于免疫治疗是一种相对更精准的治疗方式，它在清除微小残留病变、改善患者远期乃至长期生存方面是非常有效的手段。

但现阶段是否能够完全摒弃化疗？我认为还不行。化疗和免疫治疗并非替代关系，而应是一种相互结合、相辅相成的模式。我们既可以通过化疗单独使用，也可以联合免疫治疗，以实现早期更深度的疾病缓解。这种高质量、高深度的缓解对患者的长期生存是有明确获益的。因此，目前我们的目标是适度减低化疗强度，同时联合可获得的新型免疫治疗方法，进一步提升患者的整体疗效。

宫本法教授：在传统化疗时代，成人急淋的疗效与儿童急淋存在明显差距。我们对疾病有危险度分层，低危组在成人急淋中所占比例偏低，而儿童B系急淋中低危组比例更高，因此儿童总体治愈率可达90%以上。而成人急淋在传统化疗模式下的总治愈率大约在60%左右，显然无法满足现有的治疗需求。

随着新型免疫治疗方法的加入，包括贝林妥单抗、奥加伊妥珠单抗以及CAR-T治疗等，使得成人急淋中部分高危患者的疗效不再那么差，同时标危组患者的疗效也有进一步提升，甚至有一部分患者可以免于接受异基因造血干细胞移植。这样一来，整体疗效得到提高，同时治疗相关的毒性、风险和总体费用都得到了改善。

宫本法教授：以往急淋的一线治疗主要以化疗为主，也可联合一些作用范围较广的靶向药物，例如我们中心近年来联合使用的BCL2抑制剂维奈克拉，在一定程度上改善了传统化疗的疗效，但仍无法满足所有临床场景的需求。

随着免疫治疗方法的发展，这些新疗法最初在临床试验中主要针对复发难治患者，而现在我们已将其应用于一线治疗，即在化疗基础上联合免疫治疗。这种策略能够进一步清除患者体内的微小残留病变，早期清除残留病对患者的长期无复发生存和总生存均有改善，甚至在很大程度上使部分患者避免了异基因造血干细胞移植。

宫本法教授：对于复发难治的急淋，尤其是B系急淋，目前主要推荐使用新型免疫治疗方法，首选是靶向CD19或CD22的CAR-T治疗，其疗效较为确切。此外，也可采用靶向CD22的奥加伊妥珠单抗，前提是患者在复发时CD22仍有表达。在此基础上，如果患者无法获得上述治疗，也可以选择贝林妥单抗，但其对复发难治患者的疗效不及CAR-T和奥加伊妥珠单抗。

当然，也可以采用化疗联合免疫治疗的组合方案，具体需根据患者的实际情况进行选择，包括所在地区或治疗中心的疗法可及性，以及患者的经济承受能力。我们中心目前也有多项针对复发难治急淋的新药临床试验，如果患者有兴趣，也可以考虑参加新药临床试验。

宫本法教授：维持治疗对于急淋而言非常重要。按照传统治疗模式，在诱导和巩固强化治疗之后，患者需要接受至少2年的维持治疗。维持治疗主要以居家口服用药为主，住院时间较少，对患者而言较为便利。但问题在于，许多患者在居家用药期间未能严格遵照医嘱，有时会漏服或忘服，这会影响疗效。因此，首先要求患者严格按照医嘱执行维持治疗方案。

同时，维持治疗期间需要规律进行微小残留病的监测。一般建议每三个月进行一次骨髓穿刺，监测骨髓内残留病水平，这有助于早期发现残留病水平的升高，并及时调整治疗方案，这一点至关重要。

宫本法教授：对于急淋而言，残留病监测主要有两种方法。一种是流式细胞术免疫分型方法，适用于所有患者，灵敏度在0.01%水平，即10-4。另一种是部分中心开展的免疫组库方法，包括IGH或TCR重排检测，灵敏度更高，可达10-6水平。理论上，免疫组库方法的灵敏度优于流式，因此是目前我们更为推崇的残留病监测方式。

急淋主要有两种类型：Ph阴性和Ph阳性。Ph阳性急淋中存在相对特异的BCR-ABL融合基因，也可用作残留病监测指标。但临床实践中发现，部分患者BCR-ABL融合基因已转阴，但IGH重排仍为阳性；也有部分患者BCR-ABL融合基因阳性，但IGH重排阴性，这给残留病监测带来了一定困扰，需要将两者结合起来综合判断。

关于干预阈值，如果流式方法检测到残留病水平超过0.01%，就需要积极干预；而免疫组库方法（如IGH或TCR重排）检测到10-6以上水平时，也需要积极干预。但具体的干预方法目前尚无统一标准，需根据患者既往用药或治疗情况进行个体化选择。

编辑 | 晓娟

视频 | 粘洞

审核 | 佼娇 鹏哥

审校 | 宫本法

版权声明：