司美格鲁肽获批MASH，一款GLP-1药物如何打开肝脏新战场？

发布时间：2026-09-21来源：药事纵横

9月10日，诺和诺德宣布司美格鲁肽注射液的代谢相关脂肪性肝炎适应症获得中国国家药品监督管理局批准，用于治疗MASH伴中重度肝纤维化的非肝硬化成人患者。这是全球首个且目前唯一获批用于治疗MASH的GLP-1受体激动剂类药物。

ESSENCE试验第1部分的数据2025年就发表在《新英格兰医学杂志》上，美国FDA也在2025年8月批准了同一适应症。GLP-1在肝脏领域的证据到底有多硬？MASH赛道的竞争会怎么演变？

一、ESSENCE试验

MASH药物开发有一个长期存在的难题，就是怎么证明药物真的改善了肝脏。肝活检是诊断的金标准，但因为有创，很难大规模开展。正因如此，用肝活检组织学终点来评估疗效的大型3期试验一直很少。ESSENCE是第一个基于肝脏活检、以组织学终点证明GLP-1RA可同时实现MASH缓解和肝纤维化改善的大型3期临床试验。

第1部分纳入前800位患者，司美格鲁肽2.4mg治疗组约63%的患者实现MASH缓解且肝纤维化无恶化，安慰剂组约34%；约37%的患者实现肝纤维化改善且MASH无恶化，安慰剂组约22%。这两项终点都是FDA和EMA对MASH药物加速审批的核心依据。

2025年美国肝病研究协会年会上展示的数据显示，在减重幅度最低的亚组里，司美格鲁肽组仍有48.4%的患者实现肝损伤缓解，安慰剂组只有25.8%。

另一个值得聊的是联合治疗的可能性。Resmetirom主要靶向肝脏脂质处置，司美格鲁肽则通过系统性降低热量负荷和可能的直接抗炎通路发挥作用，两者机制互补。有临床专家建议两种药物联合使用时应该错开启动时间，通常间隔3到6个月，方便监测副作用、判断是哪种药物在驱动临床应答。但联合治疗的最佳方案、时机和适用人群，目前还缺乏前瞻性研究。

二、单靶点刚起步，多靶点已经在路上

司美格鲁肽的获批只是MASH赛道竞争的开端，2026到2027年将有多项重磅管线读出关键数据，市场面临快速扩容。

最直接的竞争来自GLP-1R多靶点激动剂，礼来的替尔泊肽（GIP/GLP-1双靶点）已经在中国获得CDE突破性疗法认定，2期SYNERGY-NASH数据显示，5mg、10mg、15mg剂量组分别有44%、56%、62%的患者实现MASH缓解且纤维化无恶化，安慰剂组只有10%。在纤维化改善方面，三个剂量组分别有59.1%、53.3%和54.2%的患者改善至少一个分期且MASH无恶化，安慰剂组为32.8%。替尔泊肽的3期MASH试验正在进行中。

勃林格殷格翰和Zealand的索弗度肽（GCGR/GLP-1双靶点）、礼来的瑞他鲁肽（GIP/GLP-1/GCGR三靶点）也都启动了MASH的3期临床。

非肠促胰素机制方面，FGF21类似物在MASH缓解方面的相对风险为3.52，是仅次于GLP-1/GIP双靶点的第二高机制。

中国本土这边，信达生物的玛仕度肽走得比较快。它的减重和糖尿病适应症已经在中国获批，GLORY-1研究里肝脏脂肪含量的降幅数据很亮眼，在基线肝脂肪含量较高的受试者中，48周治疗后肝脏脂肪含量下降幅度在63%到80%之间。玛仕度肽也已经启动了针对MASH的临床研究，并且做了头对头司美格鲁肽的3期试验。虽然玛仕度肽的MASH适应症距离获批还有距离，但它在减重和糖尿病领域已经建立的商业化基础，可能会让它在MASH适应症获批后更快地铺开渠道。

整体来看，MASH赛道的竞争格局正在从只有Resmetirom和司美格鲁肽两个玩家向多机制、多靶点百花齐放演变。但目前获批的只有Resmetirom和司美格鲁肽两款药物，其他管线大多还在2期或3期阶段，距离上市还有距离。

三、MASH市场预期很大，但诊断瓶颈摆在那里

MASH被视为继减重之后的又一个蓝海市场，其商业化最大的瓶颈在诊断环节。MASH的临床诊断长期依赖肝活检，但活检的有创性和高成本限制了大范围筛查。有研究显示，FibroScan在初级保健环境中检测晚期纤维化的AUROC可以达到0.92，灵敏度在83%到98%之间，表现相当不错。但即使把FibroScan和FIB-4联合使用，一致性也只能提升到大约69%。诊断工具是有了，但还不够完美，需要多种手段配合着用。

诊断率的提升是MASH药物放量的前置条件，Resmetirom在美国市场的表现，上市不到四个季度累计销售额突破10亿美元，但截至2026年一季度也只有4万多名患者在接受治疗。这说明即便有药可用，诊断和转诊环节的效率仍然制约着患者触达。更麻烦的是，MASH这个病早期通常没什么症状，全球约九成病例还没被诊断出来，很多人体检发现脂肪肝之后也就被动观察，没有进一步去评估肝脏炎症和纤维化的风险。

再有，根据2026年国家医保最新规定，司美格鲁肽注射液医保报销的适应症严格限定为成人2型糖尿病，减重适应症尚未纳入医保目录，MASH适应症能不能进医保，将直接决定其在中国市场的可及性和放量速度。

四、诺和诺德的CKLM战略

诺和诺德的战略正从“减重”升级为覆盖心血管、肾脏、肝脏和代谢的综合获益平台，这个战略的证据体系是逐步建起来的。SELECT研究显示主要不良心血管事件风险降低20%，FLOW研究证实了肾脏获益，ESSENCE试验补上了肝脏组织学获益这一块。

从商业逻辑来看，司美格鲁肽每新增一个适应症，都在强化它作为代谢健康平台药物的定位。跟减重数字上的竞争比起来，证明药物在预防致命性慢性病方面的硬性生存获益，才是说服医保支付方和稳定价格体系的更有效途径。

但这个先发优势能维持多久，取决于替尔泊肽等竞品的3期数据读出时间和监管审批节奏，替尔泊肽在中国已获CDE突破性疗法认定，如果其MASH适应症在2027到2028年获批，诺和诺德将面临真正意义上的直接竞争，玛仕度肽等本土产品的定价策略也可能对中国市场的竞争格局产生重要影响。诺和诺德还在推进口服司美格鲁肽的MASH适应症，已经向美国FDA递交了25mg口服片剂的上市申请，预计2027年一季度有审批决定。毕竟有些患者不愿意打针，口服剂型的市场空间可能更大。

五、MASH药物开发的未解难题

MASH药物开发的繁荣背后，仍有几个关键问题没解决。

第一个问题是GLP-1RA的肌肉流失风险在MASH人群中的特殊考量，MASH患者常合并肌少症风险，肝病本身也可导致肌肉消耗。

第二个问题是ESSENCE第2部分的数据悬念，第1部分证明了组织学获益，但组织学改善能否转化为肝脏相关临床事件的减少，比如肝硬化失代偿、肝癌、肝移植，需要第2部分的结果来回答，第2部分预计2029年完成。在此之前，MASH药物的临床价值论证仍存在从替代终点到硬终点的跨越问题。

第三个问题是肝硬化人群的空白，当前获批的适应症均限定于非肝硬化F2-F3期患者，而肝硬化人群的治疗选择极为有限。MASH疾病谱的终末期人群怎么管理，是下一阶段药物开发必须回答的问题。

第四个问题是诊断标准统一化，MASH诊断从肝活检向无创检测的迁移，不仅影响临床实践，也会重塑药物开发的入组标准和终点评估方式，目前已经有多个无创检测工具在探索中，但还没建立经过验证的无创替代终点。如果能建立这样的标准，将大幅降低临床试验的成本和时间，加速更多候选药物的开发进程。

MASH药物开发在过去二十年里经历了多次失败，Emricasan、Elafibranor等候选药物都在3期试验中折戟。司美格鲁肽的获批证明这个领域终于有了可用的工具，但距离真正解决MASH的临床需求说远也很远。

参考来源：

[1]Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025;392(21):2089-2099.

[2]Loomba R, Hartman M, Lawitz EJ, et al. Tirzepatide for the treatment of metabolic dysfunction-associated steatohepatitis with liver fibrosis: results of the SYNERGY-NASH phase 2 trial. Diabetologie und Stoffwechsel. 2025;20(S 01):S45.

[3]Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;390(6):497-509.

[4]信达生物. 玛仕度肽在减重III期临床研究GLORY-1中肝脏脂肪含量降幅高达80.2% .

[5]Novo Nordisk. Wegovy®在美国获批用于治疗MASH.

[6]Iorra F, Jayakar T, Yee M, et al. Effects of GLP-1 Receptor Agonists on Muscle Mass, Strength, and Quality in MASLD: A Systematic Review. Liver International. 2026;46(4):e70643.

[7]Noninvasive Testing for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis (MASH) and Fibrosis. Clinics in Liver Disease. 2026;30(1):1-18.

[8]Madrigal Pharmaceuticals, Inc. Reports First-Quarter 2026 Financial Results and Provides Corporate Updates .

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