医疗保障不是价格越低越好！基本保障、差额负担与患者选择之间如何取得平衡？

我尝试着用口语化的用语将个人对台湾医保治理的概念与大家分享，期许各位读者（医院院长、公卫学者、医管专家、整府官员）能深思怎么样做能够对人民、对整体医疗环境最有帮忙？也欢迎大家来信讨论！

全民医疗保障的目标，是让每个人在生病时都能获得必要而有质量的医疗。但随着新药、新医疗器材和新技术不断出现，一个制度不可能无限支付所有最高规格的选择。真正困难的不是「给不给」，而是如何划分基本保障与个人选择的边界，同时避免弱势患者因经济条件而失去必要医疗。

李伯璋
台北医学大学公共卫生学院 讲座教授
成功大学医学院外科学科 教授
前台湾全民健康保险署署长
pochang0429@gmail.com

系列五

医疗保障不是价格越低越好——基本保障、差额负担与患者选择之间如何取得平衡

引言：如果有100元的人工关节，也有500元的人工关节，医保应该付哪一个？

假设某项医疗器材已经有一种安全、有效、符合基本质量要求的产品，价格是100元，市场上同时又有一种新产品，材料更特殊、设计更新，价格500元。患者当然会问：「500元的一定比较好吗？」医生会问：「对这个患者而言，多出来的400元能带来多少临床价值？」医保管理者则必须问第三个问题：「公共医疗保险有责任把这500元全部付掉吗？」这三个问题看起来相似，其实完全不同，医疗专业关心的是疗效？患者关心的是选择？医保关心的是公平与公共资源！真正成熟的制度，不能只给一个简单答案：「贵的不给」或者「只要病人想要就全部给」。更困难、也更重要的是建立一套原则：哪些属于全民应该共同保障的基本医疗？哪些属于个人可以选择的升级？这就是医疗保障制度一定会面对的责任边界。

一、全民医保首先必须回答：什么是「基本保障」？

全民医疗保险最核心的伦理基础，是风险共担，一个人不会因为收入较低，就不能接受必要的癌症治疗，不会因为经济能力不足，就不能进行救命手术，也不能因为贫穷，就只能使用不安全或没有疗效的产品。所以公共医疗保障的第一条底线应该非常清楚：必要医疗必须有质量，而且所有人都应该有机会获得，但是，这句话并不等于：所有医疗选择都必须由公共保险全部支付，这是两个不同概念。公共保险的责任，是确保「基本而适当的医疗」不受到经济能力影响。但医疗科技永远会不断进步，同一个功能可能出现不同材料、不同品牌、不同设计、不同便利性与不同价格。如果每一种最高价格的新产品都自动变成全民必须共同承担的费用，任何医保制度都不可能长期维持。所以全民保障一定必须划定边界，问题不是要不要划，而是边界怎样划，才公平？

二、「一律最低价」看似公平，实际上未必公平

管理公共预算时，最简单的办法就是规定同一种功能，只给付最低价格。从财务角度来看，这个制度很好管理，但医疗不能只用采购普通商品的逻辑来看待，不同医疗器材之间，可能存在不同的临床表现、耐用性、材料特性、操作便利性，甚至不同患者之间也可能有不同需要。医疗不能用「贵就是好」取代临床证据，所以真正的判断应该是价格差异背后，有没有可以证明的价值差异？如果两种产品的安全性、疗效与长期结果完全相同，那么公共保险当然没有理由支付明显更高的价格。但如果确实存在有意义的临床差异，就不能只用「最低价」三个字把问题结束掉，否则价格管理可能逐渐取代医疗价值判断。这就是为什么我一直认为医保不能只管价格，还必须管理价值。

三、什么是差额负担？

台湾全民健保过去在部分医疗器材上发展过「自付差额」的概念，它背后的逻辑其实非常简单，假设医保认为，对于某项治疗，100元已经足以提供一种符合基本安全与疗效要求的产品，公共保险就负责这100元，如果患者希望选择价格150元的产品，医保仍然支付原来的100元，额外50元由患者自己承担。公共保障没有减少，患者选择也没有被取消，我过去常用一个很生活化的比喻公共医保应该保证每个人都有一份质量合格的便当。但如果有人希望选择牛排，公共医保不一定要把整份牛排全部付掉，患者可以在充分知情之后，自行负担升级选择的差额。这个比喻当然很简单，真正重要的是背后的原则是基本保障由社会共同承担；超过基本保障的个人偏好，可以由个人承担合理差额，这就是责任分担。

四、但差额负担绝对不能变成「有钱人才能得到好医疗」

这也是差额制度最大的伦理风险，如果所谓「基本给付」本身已经被压到质量不够、疗效不好，真正好的医疗全部被推到自费市场，那么这就不是差额负担，而是把医疗质量按照财富分层，这种制度当然不能接受。所以差额制度能够成立，必须有一个非常严格的前提是医保所提供的基本产品，本身就必须是安全、有效、质量合格而且临床上可接受的医疗。患者选择升级，不应该是为了逃离劣质医疗，而应该是因为希望得到额外功能、不同材料、不同品牌或其他非必要的附加价值。这个界线一定要讲清楚，否则「选择权」三个字，很容易成为公共责任退出的借口。

五、差额多少，不能让医院自己说了算

如果允许患者自付差额，又会出现另一个问题是谁决定差额价格？医疗市场有很严重的信息不对称，患者通常不知道医院采购多少钱，不知道不同产品真正的临床差异有多大，甚至不知道所谓「最新」、「最高级」到底有没有足够证据。如果这个市场没有透明机制，差额负担很容易从「提供选择」变成「价格失控」，因此，差额制度一定必须搭配产品信息透明、收费价格透明、临床效益说明、替代方案说明、充分的知情同意。而且最好能够让患者看到市场上合理的价格区间，只有这样患者选择才是真选择。否则在生病最焦虑的时候，患者很容易把「贵」误认为「比较安全」，这是医疗制度必须保护患者的地方。

六、医生不能成为医疗器材的销售员

差额制度还有一个更敏感的问题是医生与医院的经济诱因，当医疗人员的专业劳务支付长期不足，医院可能越来越依赖自费医疗器材、药品或其他项目维持收入，这时就会产生潜在利益冲突。医生原本应该问「什么最适合患者？」但制度如果设计不好，就可能逐渐让医生面对另一个压力是「什么能够增加医院收入？」我认为这对医疗专业非常危险。不能一方面让医护专业报酬长期不足，另一方面又期待医生完全不受到经济诱因影响，真正好的制度应该把医疗专业本身合理支付，让医生不需要靠卖产品维持自己的专业价值。医生可以向患者解释不同医材的差异，但他的角色应该是医疗决策者，不是产品推销员，这也是为什么医材政策和医疗劳务支付其实不能分开讨论。

七、创新医疗为什么需要差额机制？

医疗科技发展的速度，几乎永远比医保预算成长快，今天有机器人手术，明天有新的植入器材，后天可能有更昂贵的精准医疗与数字医疗。如果一个医保制度只有两种选择，全部纳入给付，或者完全不给付，制度会越来越僵硬。创新产品如果全部纳入，医保财务可能无法承受。如果全部拒绝，又可能阻碍患者接触有价值的新科技。所以中间必须有空间，差额支付就是其中一种可能，它可以让公共保险先承担基本保障，同时保留医疗创新进入市场的渠道。但前提仍然要回到一个问题是新技术到底创造多少真正的临床价值？创新不能因为「新」就自动获得更高价格，也不能因为「贵」就自动被排除，应该看证据！

八、真正该发展的，是「基于价值的差额负担」

差额制度如果只变成「医保付100元，剩下的病人自己付。」其实还不够成熟。更进一步的设计应该是差多少，也应该和新增价值有关。假设某一种新医材价格高出一倍，但临床结果几乎没有差别，那高出的价格主要可能只是品牌或市场溢价，患者当然可以选择，但公共保险没有必要承担。

反过来说，如果一种新技术明显减少并发症、降低再住院、延长使用寿命，或者对特定患者有显着优势，那么它创造的价值就可能值得公共保险提高部分给付。所以未来真正成熟的制度应该从固定差额进一步走向价值差额，价格差异必须能够被证据解释，这才是真正的价值医疗。

九、患者选择权，不等于患者必须独自承担所有决定

医疗政策很容易说「让患者自己选择」，但患者生病时，其实是信息最弱势的一方，选择必须建立在充分资讯上。所以患者真正需要的，不只是选择权，而是被协助做出正确选择的权利。医生应该清楚告诉患者基础产品是什么？安全性如何？升级产品多了什么？临床证据有多强？额外价格是多少？如果不升级，会不会影响治疗结果？这些问题如果没有回答清楚，就不能说患者已经「自由选择」，知情同意不能只是一张签名文件，它应该是真正的共同决策。

十、弱势保护必须写进制度，而不是靠医院善意

只要存在自付差额，就一定要处理公平问题，重大疾病患者怎么办？低收入家庭怎么办？罕见疾病怎么办？某些患者因为特殊病情，确实需要较高阶产品怎么办？这些不能全部交给医院个案处理，制度应该预先设计保护机制。例如对于真正有明确医学需要、而非个人偏好的升级产品，可以考虑提高公共给付。对于经济弱势者，可以有减免或补助，对灾难性医疗支出，则应该有更强的风险保护。这样才能做到选择可以分层，但必要医疗不能分层，这是社会保险不能退让的底线。

十一、全民医保真正应该追求的，不是「所有人用一样的东西」

我们常把公平误解成每个人都得到完全相同的医疗。但真正的公平应该是每个人都有机会得到符合自己医疗需要的基本而高质量的照护。如果不同患者有不同偏好，也有不同经济能力，只要基本权益受到保障，允许额外选择并不必然违反公平，问题在于制度有没有清楚区分需要和想要。医疗保险首先保障需要，个人则可以对超出必要范围的偏好承担更多责任，这可能是全民医疗保障长期永续非常重要的一条边界。

十二、从「医保全部给不给」走向「责任如何分配」

我认为很多医疗政策争议之所以陷入僵局，是因为我们太习惯二选一：给付或者不给付？纳入或者排除？免费或者自费？但成熟的制度应该有更多层次，公共保险可以负责基本给付，患者可以承担部分升级选择，商业保险可以在适当范围内补充。政府同时负责质量、价格透明与弱势保护，这不是政府逃避责任，恰恰相反，是把责任讲清楚。社会保险最怕的不是有限，任何制度都有限，最怕的是明明有限，却假装什么都可以无限提供，最后真正需要医疗的人反而得不到资源。

结语：最好的全民医保，不是把所有医疗全部买下来

全民医疗保障最大的成就，是让一个人生病时，不需要先问自己「我付得起吗？」这个价值必须守住。但是随着医疗科技不断进步，我们也必须诚实面对公共资源永远有限。所以真正成熟的医保，不应该承诺每个人都可以无限使用所有最高价医疗；它应该承诺的是每一个人都能够获得安全、有效、有尊严的必要医疗。在这个基础上，如果患者希望选择更高规格、更高价格、但并非医学上必要的产品，可以透过透明、合理的差额机制承担一部分责任。真正的公平，不是所有人都只能吃同一份便当，而是每个人都有一份营养、安全而足够的基本保障；想升级的人可以选择，但不能让没有能力升级的人因此失去必要医疗。因此，差额负担真正要解决的，不是「谁多付一点钱」，而是一个更本质的问题：全民医保究竟应该共同承担到哪里？个人选择又应该从哪里开始？把这条边界画清楚，可能比一味扩大给付，或一味压低价格，更接近一个成熟、可持续而公平的医疗保障制度。