【老年医学】从药物审查到处方优化与减药管理：国际老年合理用药

——基于药物安全、治疗获益与功能维持的系统性综述

摘要 人口高龄化及多病共存使多重用药成为老年医疗的重要问题。传统以单病种指南为基础的处方模式，容易忽视药物之间的相互作用、患者生理储备下降及治疗对整体功能的影响。近年来，国际老年医学逐渐形成药物审查（Medication Review）、处方优化（Prescribing Optimization）和减药管理（Deprescribing）相互衔接的合理用药体系。本文梳理STOPP/START、AGS Beers Criteria、FORTA、PRISCUS、Medication Appropriateness Index（MAI）、MATCH-D、STOPPFall及MedSafer等国际常用工具，比较其评价原理、适用对象、临床优势及局限，并介绍日本高龄者安全药物疗法管理体系。研究认为，现有工具已从潜在不适当用药识别，逐步发展到治疗获益评价、个体化减药及数字化决策支持。然而，对药物相关身体功能下降、继发性废用、生活自立能力及长期照护负担的评价仍有待加强。未来应将药物安全性、治疗有效性与功能性健康结局相结合，建立以高龄者健康净收益为目标的动态处方管理体系。

关键词： 高龄者；药物审查；处方优化；减药管理；多重用药；潜在不适当用药；药源性健康损失

一、引言

   伴随人口高龄化，多病共存（Multimorbidity）与多重用药（Polypharmacy）已成为老年医学面临的重要挑战。

   高龄患者常同时患有高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松及神经退行性疾病。按照不同专科指南分别治疗，虽然每种药物可能具有独立的适应证，但多种药物叠加后，可能产生不良反应、药物相互作用及治疗负担。

   尤其值得注意的是，高龄者药物代谢与排泄能力、生理稳态调节能力及功能储备可能下降，使相同药物暴露产生不同于年轻患者的临床后果。多重用药并不必然意味着不合理用药，而潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medication，PIM）也不等于必须停用。判断处方合理性，必须综合疾病状态、治疗目的、药物获益、个体耐受性及患者意愿。

   因此，现代老年药物管理逐渐由单纯检查药物安全性，发展为药物审查、处方优化和减药管理相结合的系统性方法。

二、高龄者合理用药管理的三个层次

2.1. 药物审查：识别处方中的问题

    药物审查（Medication Review）是对患者全部药物进行系统性评价的过程。

    审查内容包括适应证、剂量、疗程、重复用药、相互作用、不良反应、治疗依从性及潜在处方遗漏。其主要目标是识别药物相关问题（Drug-Related Problems，DRPs）。药物审查既可采用明确标准（Explicit Criteria），如Beers和STOPP/START，也可采用依赖专业判断的隐性标准（Implicit Criteria），如MAI。前者标准化程度较高，适用于快速筛查及大规模研究；后者更适合复杂患者的个体化评价。

2.2. 处方优化：建立合理的治疗组合

   处方优化（Prescribing Optimization）是在药物审查基础上，重新评价整个处方组合的治疗价值。它不仅关注哪些药物不应使用，也关注哪些必要药物被遗漏。 例如，某些高龄患者可能因担心药物不良反应而接受不足治疗。合理处方应同时避免过度治疗（Overtreatment）与治疗不足（Undertreatment）。

   处方优化需要综合考虑疾病预后、剩余健康寿命、患者功能状态、治疗负担及患者或代理决策者的目标。因此，它不是单纯减少药物数量，而是追求适当的药物组合。

2.3. 减药管理：实现安全的治疗调整

  减药管理（Deprescribing）是由医疗专业人员监督，根据患者当前治疗目标和风险收益关系，有计划地减少剂量或停止不再适当的药物。其核心环节包括：

   1) 确认减药候选药物；2) 评估停药收益及潜在风险；

   3) 制定个体化减量方案；4) 监测撤药反应和原有疾病复发；

  5) 根据实际结果决定维持停药、恢复治疗或进一步调整。

  减药并不是治疗失败，而是动态药物管理的重要组成部分。对于高龄者，合理减药的目标应是减少不必要的药物负担，同时保持必要治疗的有效性。

三、国际常用药物审查与处方优化工具

3.1. 欧洲STOPP/START：双向处方筛查体系

   STOPP/START是目前较系统的老年处方评价工具之一。

   STOPP（Screening Tool of Older Persons' Prescriptions）用于识别潜在不适当用药；START（Screening Tool to Alert to Right Treatment）用于识别可能遗漏的必要治疗。2023年发布的第三版包含133项STOPP标准及57项START标准，共190项。其主要优势在于将药物安全性和治疗必要性结合起来，按疾病系统组织审查项目，适用于多病共存患者。例如，STOPP可提示某些镇静药、抗精神病药及长期不合理用药的风险；START则可提示在符合条件的情况下，是否遗漏具有明确获益的治疗。不足之处是条目较多，需要完整的临床信息及一定的专业知识。它主要用于提示需要进一步审查的问题，不能替代个体化临床判断。

3.2. 美国AGS Beers Criteria：潜在不适当用药识别

   Beers Criteria是美国老年医学会（AGS）持续更新的高龄者药物安全评价标准。

2023版主要涉及五类问题：第一，一般高龄者应避免的潜在不适当药物；第二，特定疾病或综合征中应避免的药物；第三，应谨慎使用的药物；第四，重要药物相互作用；第五，肾功能下降时应避免或调整剂量的药物。

   其对抗胆碱能药、抗精神病药、镇静催眠药及增加跌倒风险的药物尤其重视。Beers标准结构清晰，适合医疗机构、药房及处方数据库开展初步筛查。但它侧重风险识别，对药物实际治疗获益、减药顺序及患者功能结局的评价相对有限。

3.3. FORTA：以治疗获益为核心的药物分级

  FORTA（Fit fOR The Aged）由德国研究团队提出。

   与主要识别风险药物的工具不同，FORTA根据具体适应证，将药物分为四级：

  A类：对高龄患者具有明确而重要获益的药物；

  B类：具有治疗获益，但可能存在一定限制；

  C类：获益与风险关系存疑，需要重新评价；

  D类：通常应避免使用，优先考虑替代方案。

    2023年发布的EURO-FORTA第二版包含267个评价条目，涉及27类适应证。FORTA的重要特点是将药物与适应证相联系，同一种药物在不同疾病中的评价可能不同。这一方法有利于将药物审查由“是否危险”推进到“是否值得使用”，特别适合高龄多病共存患者的治疗组合优化。不过，FORTA仍需结合个体禁忌证、实际疗效及患者治疗目标使用，其等级不能直接等同于停药命令。

3.4. MAI：个体化药物适宜性评价

  Medication Appropriateness Index（MAI）由Hanlon等于1992年提出。

   该工具通过10个方面评价每一种药物，包括适应证、有效性、剂量、给药指导、实际可执行性、药物相互作用、药物与疾病相互作用、重复用药、疗程及费用等。与明确清单不同，MAI依赖临床人员综合判断。它可以较深入地评价复杂处方，适合临床药师参与的个案审查和研究。

   其不足是评价过程耗时，对审查人员的知识和经验要求较高，也不能单独识别所有应开未开的治疗。

3.5. PRISCUS及EU(7)-PIM：区域性风险药物清单

   德国PRISCUS及欧洲EU(7)-PIM清单主要用于识别高龄者潜在不适当药物。

  PRISCUS 2.0于2023年发表，其更新考虑了德国药品市场、处方实践和新的证据。EU(7)-PIM则通过欧洲多国专家共识，促进不同国家对高风险药物的识别与比较。这些清单在药物流行病学、医疗质量研究及地区性处方管理方面具有价值。但由于不同国家的上市药品、剂量规格和临床实践存在差异，跨地区应用时需要进行本土化适配。

3.6. MATCH-D：认知症患者专用审查工具

   MATCH-D（Medication Appropriateness Tool for Comorbid Health Conditions during Dementia）由澳大利亚研究团队于2016年提出。

   它针对认知症患者病情不断变化的特点，将疾病阶段、预后、治疗目标及照护环境纳入药物评价。其重要原则包括：定期审查每种药物的实际效果与不良反应，简化复杂给药方案，并在病情、衰弱程度或ADL发生变化时重新评价治疗。对于中重度认知症患者，药物管理不仅要关注认知症状，还应关注行为表现、舒适程度、吞咽能力、生活自立能力及照护负担。MATCH-D的重要贡献，是将药物审查与疾病自然进程、患者功能及长期照护目标联系起来。

3.7. STOPPFall：针对跌倒风险的专业工具

  STOPPFall由欧洲老年医学专家制定，于2021年发表。

   该工具通过专家共识识别14类增加跌倒风险的药物，包括抗精神病药、抗癫痫药、苯二氮䓬类药物、部分抗抑郁药及降压药等。STOPPFall同时提供与跌倒风险相关的减药指导。

  对于衰弱、姿势不稳、反复跌倒及行动能力下降的高龄者，它具有较强的针对性。特别是在高龄认知症患者中，药物可能通过镇静、直立性低血压、运动协调障碍等途径增加跌倒风险，而跌倒后的活动限制又可能进一步造成继发性废用和衰弱。因此，STOPPFall可作为综合处方审查的重要补充。

四、数字化减药工具与日本药物管理体系

4.1. MedSafer：电子化减药决策支持

   MedSafer由加拿大研究团队开发。它通过整合患者疾病、药物清单及相关临床信息，识别潜在不适当药物，并生成个体化减药建议。2022年发表于《JAMA Internal Medicine》的一项集群随机试验纳入5698名住院高龄患者。研究发现，MedSafer能够改善潜在不适当药物的减药实施情况，但未显示出对出院后30天药物不良事件的明确降低效果。这一结果说明，成功减少不适当药物并不必然在短期内转化为可测量的临床结局改善。数字化工具能够提高审查效率，但其建议仍需临床人员确认，并结合长期健康结果加以验证。

4.2. 日本《高龄者安全药物疗法指南2025》

  日本老年医学会于2025年发布新版《高齢者の安全な薬物療法ガイドライン》。

  该指南强调高龄者药物安全、多重用药管理，以及根据疾病、身体功能和生活环境进行处方调整。日本长期重视高龄者综合功能评价（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA），将认知、ADL、营养、衰弱及生活环境纳入医疗决策。这一特点对处方优化具有重要意义：药物审查不应局限于诊断和检验指标，还应考虑患者实际生活功能与照护条件。同时，日本厚生劳动省通过适当用药指针和多重用药管理材料，推动医院及社区实施处方优化。

五、国际工具的比较与综合应用

 现有工具可依据主要功能归纳为三个层次。

    这种划分反映工具的主要用途，而非绝对界限。例如STOPP/START本身就兼具审查和优化功能，FORTA也能为减药候选药物提供依据。在实际应用中，可以形成四个连续环节：

  第一，利用STOPP/START及Beers进行潜在风险筛查；

  第二，利用FORTA与MAI评价药物必要性及治疗组合；

第三，根据患者疾病特点选择MATCH-D、STOPPFall等专用工具；

  第四，结合减药指南及电子决策支持，实施调整并开展长期随访。

  对于认知症患者，尤其应避免一次性调整多种神经系统药物，以免难以区分疾病进展、药物不良反应及撤药反应。

六、现有工具的局限：从药物安全向功能性健康评价延伸

  尽管国际药物审查工具不断完善，但仍存在三个值得关注的问题。

  首先，部分工具主要评价药物是否符合适应证及安全标准，对患者实际获得的整体健康收益评价不足。

  一种药物可能改善某项疾病指标，却同时产生嗜睡、活动减少或姿势不稳。这种临床获益与功能损失之间的关系，难以仅凭潜在不适当药物清单得到完整解释。

  其次，传统药物审查对继发性废用的关注有限。例如，某些药物通过降低觉醒或活动能力，可能间接减少患者日常运动和生活参与；长期活动不足又可能加重肌力下降、衰弱及照护依赖。这种“药物不良反应—活动受限—继发性废用”的路径具有生理学合理性，但仍需通过前瞻性研究验证其发生条件和实际影响。

  最后，现有处方质量评价常采用潜在不适当药物数量、减药比例或药物不良事件等指标，而对ADL、IADL、生活质量、照护依赖程度及健康储备的长期变化关注不足。

 因此，未来值得探索以患者整体健康净收益为导向的评价框架，综合考虑：

  1) 疾病控制收益；2) 日常功能维持收益；3) 药物直接不良反应；

  4) 药物相关继发性功能损失；5) 长期治疗与照护负担。

   这一框架可作为现有工具的补充性研究方向，但尚不能替代经过临床验证的处方审查标准。

七、结论

   国际高龄者药物管理正在由静态的潜在不适当用药识别，逐渐转向动态的处方优化和个体化减药管理。

  STOPP/START和Beers提供了标准化的风险筛查基础；FORTA与MAI有助于深化药物适宜性及治疗获益评价；MATCH-D和STOPPFall将认知症阶段、身体功能及跌倒风险纳入管理；MedSafer则展示了数字化决策支持的应用前景。这些工具相互补充，尚不存在能够独立解决所有高龄者复杂处方问题的单一标准。

   未来应进一步整合老年综合功能评价、长期照护结果及患者治疗目标，将处方合理性评价由“药物是否适当”，推进到“药物是否真正改善患者整体健康”。

高龄者合理用药的最终目标，不是最大限度地减少药物，而是在必要的疾病控制与最小化治疗损害之间取得平衡，维持患者的身体功能、生活自立能力及生命质量。

   杨金宇  初稿(健康界): 2026.10.29

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