当“创收”被制度性关进笼子，医院靠什么活？

2026年的公立医院管理者，大概是中国职业经理人群体中处境最微妙的一批人。

一边是医疗反腐持续高压，药耗招采、绩效分配、基建工程每一个环节都可能成为雷区；一边是年薪制改革层层推进，院长们的收入与医院经济收益的关联被制度性切断；一边是公益性考核权重空前，营收增长类指标被明令取消；另一边却是财政补偿不到位、医疗服务价格尚未完全理顺、医院运行成本刚性上涨的现实。四股力量方向各异，却同时作用在同一根管理链条上。

破局的关键，不在于“选边站”，而在于重新定义医院运营的底层逻辑：把“创收”从目标降格为结果，把“合规”从成本升格为能力。

 先看清矛盾的真实形状

公益性与创收的矛盾，常被简化为“政府让马儿跑又不给草”。但实际情形更为复杂。国家卫生健康委卫生发展研究中心在2025年底的分析中指出，公立医院面临“投入补偿有限、自身造血困难”的双重困境，中西部地区尤为突出。与此同时，医疗服务价格长期低于实际成本，体现技术劳务价值的项目定价偏低，医务人员的服务性收入占比仍处低位。

这意味着，医院管理者面对的不是一个“要不要创收”的选择题，而是一个“在补偿不足的条件下如何维持运行、同时不触碰红线”的生存题。

年薪制的推行，恰恰是在这个节骨眼上改变了激励结构。院长年薪由财政保障，切断薪酬与医院经济收益的关联，理论上让管理者从“逐利”压力中解放出来。三明市的实践更为彻底：对公立医院书记、院长、总会计师实行年薪制，由财政全额保障，2025年起将范围扩大到行政领导班子所有成员。但学术研究也提示了风险：年薪制在强化公益考核的同时，可能带来激励不足的隐患，需要精细化的分层动态考核来平衡。

换言之，旧的“创收驱动”引擎正在被拆除，新的“公益驱动”引擎尚未完全就位。管理者正处在这个动力真空期。

 破局的第一刀：把考核指标从“收入”彻底转向“结构”

浙江省在答复省人大代表建议时明确了一个关键信号：国家三级公立医院绩效监测未设立营收增长类指标，浙江已将监测结果与财政补助资金挂钩，并严禁向科室和医务人员下达创收指标。这不是孤例，而是方向。

管理者的破局动作，首先应落在院内绩效分配体系的重构上。传统上，许多医院虽然口头上不说“创收”，但绩效方案中 RBRVS 点值、成本核算提成等工具，实质上仍在鼓励科室追逐高收益项目。现在需要做的是，把绩效指挥棒从“做了多少收入”转向“做对了多少结构”。

具体而言，向儿科、急诊、感染、精神、全科等公益性强但经济收益偏弱的科室倾斜，已经不是“讲政治”的姿态，而是制度要求。四川省在薪酬改革实施方案中明确提出，紧缺岗位专业医师薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。三明市的做法更系统：通过医疗服务价格调整，将技术劳务价值“显性化”，2025年上半年全市公立医院医疗服务收入占比达到52.09%，药品耗材收入占比降至28.65%。结构变了，医院的收入来源从“卖药卖耗材”转向“卖技术”，公益性与可持续性才有可能同向而行。

 第二刀：把反腐从“合规成本”变成“管理基础设施”

多数医院管理者对反腐的理解停留在“不出事”层面：建制度、设台账、搞警示教育。但北医三院的实践提供了一个更具管理价值的视角。

该院的行风建设并非停留在道德倡导层面，而是构建了一套可操作、可追溯的流程体系。以红包问题为例：医护人员直接退还后须科室报备登记；无法退还的，24小时内报告科室主任或党支部书记协助；科室层面仍无法解决的，7个工作日内报行风办；患者不明或无法联系的，纳入医院专用账户。每一步都有责任人、有时间节点、有记录闭环。

更具管理杠杆效应的是同济医院的药耗使用监管平台。该平台汇聚数据，应用智能分析实时捕捉药耗使用中的异常、异动与偏离值，精准提醒到科室、医疗组乃至个人，按月或季度自动生成全院分析报告，通过横向权重与纵向总费用交叉比对，锁定“权重低、费用高”的异常模式。

这套逻辑的深层含义是：反腐工具同时也可以是运营工具。当药耗异常使用被实时识别，过度医疗的空间被压缩，患者负担下降的同时，医保基金的使用效率提升，医院的次均费用控制指标也随之改善。合规不再是业务的对立面，而成为精细化管理的入口。

 第三刀：向价格改革和医保支付“要空间”，而不是向患者“要收入”

在财政补偿短期难以大幅提升的约束下，医院运行的资金缺口是真实的。但填补缺口的路径选择，决定了管理者是在“破局”还是在“踩线”。

三明经验中有一个容易被忽视的细节：医疗服务价格调整不是一次性的，而是动态的、结构化的。改革以来累计调整10420项次，增加医疗服务收入97.31亿元。这些收入来自医保基金和患者自付的结构性重新分配，而非总量的无序扩张。技术劳务价格提升的同时，药品耗材价格被集采和监管持续挤压，患者整体负担并未同步上升。

对非三明地区的管理者而言，可操作的策略是：主动参与本地的价格调整测算和医保支付方式改革协商，而不是被动等待政策落地。 DRG/DIP 支付下，医院的收入取决于病种结构和诊疗效率，而非单项服务的叠加。那些率先完成病种成本核算、厘清哪些病种在现行支付标准下亏损、哪些有结余的医院，在与医保部门沟通时拥有更大的话语权，在院内资源配置时也有更清晰的依据。

惠州市的目标设定提供了一个参照：力争到2026年公立医院人员薪酬中稳定收入的比例提高至52%以上，调价重点向技术劳务价值高的项目倾斜，占比60%以上。稳定收入占比提升，意味着医务人员对“多看病人多开检查”的依赖下降，这与年薪制的内在逻辑是一致的。

 最难的那一刀：让“躺平”不会发生

年薪制和公益导向有一个被广泛讨论的副作用：当收入与业务量的关联被削弱，积极性靠什么维持？

三明在推行目标年薪制的同时，保留了“工分制”的考核内核：工资总额预算管理之下，院内分配仍依据工作量、质量、满意度等维度计分。换句话说，年薪制保障的是“底线收入”，工分制维持的是“上限激励”。两者并不矛盾，关键在于设计一套既能防止逐利、又能识别懒惰的考核体系。

管理者的实操要点在于：考核指标必须可测量、可比较、与岗位职责直接相关。行政后勤岗位的工分逻辑与临床科室截然不同，科研教学产出与临床服务量的权重需要动态调整。更关键的是，考核结果必须真正影响收入分配，否则年薪制就退化为大锅饭，公益性的代价将是效率的全面丧失。

 结语

四重矛盾之下，医院管理者的破局之道，归结起来是一句话：用合规能力换取运营空间，用结构优化替代总量扩张，用精细化管理消化制度转型的摩擦成本。

反腐高压不是对医院管理的否定，而是对粗放增长模式的清算。年薪制不是对管理者积极性的压制，而是对“该对谁负责”的重新校准。公益性与创收的矛盾，在财政补偿到位之前不会消失，但管理者可以选择让每一分收入都来自技术和服务，而非来自过度医疗和药耗滥用。

三明用了十余年才走到今天，其经验的核心从来不是某个单点政策，而是一套相互咬合的制度组合：财政兜底解除后顾之忧，价格调整体现技术价值，薪酬改革切断趋利链条，监管平台守住底线。任何一个环节单独拿出来，都无法复制。

对当下的医院管理者而言，最危险的做法是等待“条件成熟再改”。条件永远不会完全成熟。可行的路径是：在自己能控制的范围内，先把绩效指挥棒转过来，先把合规工具用起来，先把病种成本算清楚。那些在转型阵痛中率先完成管理能力升级的医院，将在下一轮公立医院高质量发展评价中，拿到真正的主动权。