MDT大咖谈 | 极限保肛不是一味“保肛”！胡冬至教授解读ISR不可逾越的安全边界

胡冬至教授：我国直肠癌的发病特征与欧美国家存在差异，国内直肠癌占比相对更高，因此大量患者都面临保肛的临床需求。我们中心已开展大量低位直肠癌的极限保肛手术（ISR）。ISR早年并非热点术式，近年才逐渐受到广泛关注，主要有两方面原因：一方面是外科技术持续进步，国内结直肠外科医生不断探索，致力于为更多患者实现保肛；另一方面，患者对术后生活质量的诉求也在不断提升。

但开展ISR手术必须严格把握适应证，恪守诊疗原则，这一点不容妥协。首先要对肿瘤分期进行规范评估，并非所有患者都适合ISR。临床中需要依靠影像学与临床检查完成精准的术前分期评估，若预判无法实现肿瘤完整切除，选择该术式就需要十分审慎，核心目标是保证R0切除。

为实现R0切除，术前需完善高分辨MRI、超声内镜等检查，评估肿瘤T分期与N分期。如果肿瘤已经侵犯肛提肌、局部分期偏晚，这类患者更适合采用传统的APR根治术；而对于T2、T3期、肛提肌未受累、仅累及内括约肌的患者，则可考虑行ISR。

过去，肿瘤距肛门距离是保肛的重要考量指标，传统观点认为肿瘤距肛5cm以下多需行肛门切除手术，且远端切缘要求达到2cm。随着技术发展，目前低位保肛的极限不断突破，部分距肛2-3cm的肿瘤也有机会成功保肛，远端切缘标准可缩小至1cm，现有证据支持1cm切缘是安全的，但一般不建议进一步缩短切缘距离。

除此之外，ISR手术需要同时兼顾肿瘤根治与肛门功能保护。我们要为患者保留具备有效功能的肛门，而非没有功能的“假性肛门”。术后肛门虽很难完全恢复至正常状态，但基础的收缩功能必须得以保留。

胡冬至教授：目前ISR手术主流的开展方式为微创，主要包括高清腹腔镜手术以及更为先进的机器人手术。在我看来，开展这项手术，术者的技术水平是核心，器械设备次之。

机器人手术具备独特优势，在盆腔空间狭小、患者肥胖等复杂场景下，机械臂操作更为灵活，术野也更加清晰，因此在ISR手术中有一定应用优势。但术者的技术永远是第一位的，只有对ISR相关局部解剖有着深刻、全面的理解，才能顺利开展该手术，实现理想的手术效果。我们目前完成的ISR手术可以做到几乎无血操作，这也体现出该手术对解剖层次把控有着极高的要求。

当然，机器人手术也存在短板，最突出的就是费用更高，会给患者带来一定的经济负担。不过随着国产手术机器人陆续上市，依托国内制造业的快速发展，相关成本有望进一步下降，惠及更多患者，同时也将助力这项技术更快普及、持续迭代。

胡冬至教授：不少晚期肿瘤患者需要接受全盆腔脏器切除手术。这是一项难度极高的手术，无论对术者还是患者而言，都需要巨大的勇气，因此术前的病例筛选必须十分审慎。

肿瘤治疗首要原则是实现肿瘤的完整根治，也就是R0切除，如果预判无法达到R0切除，就应当谨慎选择该手术方案。能否实现R0切除，一方面依赖外科医生的技术能力，另一方面有赖于完善、充分的术前评估，以此判断术中能否实现预期的根治目标。

全盆腔脏器切除属于损毁性较大的手术，会显著影响患者术后生活质量，同时手术相关并发症风险较高，这就要求临床医师术前开展严谨、负责任的评估。评估手段包含直肠高分辨MRI、PET-CT全身显像等检查。一旦检查提示患者已经存在远处转移，就要慎重权衡这类大范围局部手术的价值。总而言之，局部评估的核心目标，就是判断能否实现完整的R0切除。

胡冬至教授：目前我们正在积极推进技术下沉，不少地方医院的医生已经具备了较好的诊疗能力。一方面，很多基层医师会来到我们中心（天津医科大学肿瘤医院）进修学习；另一方面，我院也和河北、内蒙古、东北三省等地的多家地方医院建立协作关系，开展技术帮扶，由专科医师前往当地进行交流与手术指导。

除此之外，手术直播也是重要的学习载体，丰富了临床学习的形式与内容。通过多元化的培训与交流手段，持续提升基层医师对相关疾病的认知与诊疗水平。

编辑 | 佼娇

视频 | 粘洞

审核 | 晓娟 鹏哥

审校 | 胡冬至

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